【專題】

落實成大醫院「無牆化」理念的【社區健康照護中心】：4-1

【出院準備服務】從病人入院做起

　　民國85年開始的出院準備服務，從病人住院就進行出院準備，依病人的個別需求擬定出院照護計畫，如複雜度高的病人，院際個案管理師會協助溝通及處理出院相關事宜。本院有4位專責院際個案管理師，從107-111年近5年，共協助13,817名病人及家庭共同面對個案返家的問題。

　　面臨個案出院，多數家庭在照顧上有不確定感，個管師扮演陪伴與潤滑的角色，協助進行家庭評估，釐清家屬的疑問及期待，提供方案供家屬選擇，連結社會資源協助案家度過難關；必要時，個管師會和醫療團隊與家屬召開家庭會議，並橫向聯繫各職類人員討論解決方法或召開跨領域個案討論，整合以病人為主的出院照護計畫。

出服好幫手，返家準備好助力

　　吳玫容出院準備服務院際個管師指出，如病人需要、也符合長期照護服務資格，會配合衛生福利部推動出院準備銜接長照服務計畫，於出院前3天進行評估並送出申請，後續由長照A單位個案管理員依據失能等級及給付額度，與案家討論、擬定照顧計畫，協助個案於出院返家7天內能獲得長照服務及資源，讓愛從醫院延續到家庭、走入社區，讓病人安心、家屬放心出院。

　　像個性活潑外向的75歲林奶奶喜歡跳舞及參加社區活動，年初因不慎跌倒導致行動不便而臥床，而房間在透天厝住家2樓，加上漸漸退化，常有吃飯嗆到的問題，並因吸入性肺炎而入院，需仰賴鼻胃管灌食。林奶奶鬱鬱寡歡，林爺爺也擔心日後照顧問題。

　　個管師與林爺爺及兒子討論後續安置，因捨不得林奶奶到機構接受照顧，決定子女下班後輪流照顧，白天由林爺爺1人照顧個案。個管師與團隊討論後，請營養師介入建議管灌配方準備、復健科介入安排床邊復健、護理師教導林爺爺照顧方法，個管師也與家屬討論居家環境調整，將林奶奶房間調整到1樓，準備輪椅、電動床，轉介居家護理師訪視，連結長照2.0，接受居家服務、喘息服務，及吞嚥訓練、居家復能等專業服務，鼓勵林奶奶持續復健，以維持肢體的功能，進而練習站立，以延緩退化，增進林奶奶和家人的信心，也減輕家屬照顧負荷，避免長照悲歌。

　　吳玫容個管師表示，另有位住加護病房的癌末病人因腫瘤破裂大量出血，病情極速惡化且呼吸衰竭，靠使用呼吸器及升壓劑支持，評估時日不多，子女想採安寧緩和療護，並希望完成父親最後的心願：回家。經院際個案管理師協助聯繫澎湖縣政府，安排搭機相關事宜、確認接手醫院，協助兩造電話交班，並請醫師陪同，終於完成病人「落葉歸根、壽終正寢」的遺願，讓病人及家屬生死兩相安；也凸顯出院準備服務院際個案的角色，並非大家所認知「趕病人出院」角色的迷思。

　　而愛不分國籍，吳玫容個管師也提到，迄今共協助5位外籍病人透過國際醫療轉送返鄉，讓愛飄洋過海。如106年出院準備服務協助1位罹子宮頸癌&膀胱癌合併骨轉移的印尼籍看護，原定由2位同鄉友人陪同搭機返國，但反覆發燒、血尿，醫療需求多，而暫緩歸國計畫；不過病人無治療意願，想落葉歸根。因經濟因素及轉送安全，個管師協調跨科協助，也請外籍志工同理並安撫個案情緒，最後聯繫Formosa SOS（福爾摩沙救援）國際醫療轉送團隊協助，以最經濟安全的方式，順利送其安寧返鄉。

PAC幫幫忙，返家安全好路徑

　　至於急性醫療穩定後的病人，需要接受「急性後期整合照護計畫(Post-Acute Care, PAC)｣，吳秋慧衰弱高齡PAC個管師表示，醫護團隊會與家屬討論出院的後續照護計畫，以在急性恢復期接受整合性、積極性的復健計畫，除幫助恢復行走能力外，也能在進食、穿衣、沐浴、如廁等功能上有更好的恢復。

　　吳秋慧個管師舉例88歲、體形又高又壯的張伯伯，指他平常能自行爬樓梯到自家4樓花園澆花，雖有失智，但還能走至附近的市場買東西。農曆年後有感冒症狀的張伯伯，覺得人很疲累而大多躺床休息，太太無法搬動他，因耳聞政府長照2.0能幫忙照顧而提出申請。

　　照顧管理專員到家訪視發現身上已出現壓瘡，還有發燒情形，送醫檢查發現確診COVID-19。躺床超過2週的張伯伯全身都沒力氣，隔離結束後，透過醫院營養師及復健師的介入幫忙，逐漸恢復了一些力氣。

　　成大醫院自103年起，配合健保署政策執行「腦中風」、「脆弱性骨折」、「心臟衰竭」及「衰弱高齡」等4類疾病的急性後期整合照護計畫。吳秋慧個管師說，目前共有15間區域及地區合作醫院加入照護團隊，期以團隊整合的個人化復健訓練，讓更多病人在急性醫療穩定後，能儘早回歸社區醫療照護，協助個案得以儘早恢復身體功能，降低失能及障礙程度。

（本篇內容旨在提供一般醫療衛教知識，如有不適或疾病，應尋求專科醫師的診治，以免貽誤病情，並能獲最佳治療的效果。）

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